Wat is ROW?
De ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW) is een zeer zeldzame erfelijke aandoening van de bloedvaten.
De internationale naam voor ROW is Hereditary Hemorrhagic Teleangiëctasia (HHT).
ROW
Rendu-Osler-Weber
Wat is ROW?
De ziekte van Rendu -Osler- Weber (ROW), staat internationaal bekend als Hereditary Hemorrhagic Teleangiëctasia (HHT).
ROW is een autosomaal dominant erfelijke aandoening van de bloedvaten. Wereldwijd hebben zo’n 1.4 miljoen mensen ROW.
Anders gezegd:1 op de 5000 mensen hebben ROW. Autosomaal dominant betekent dat een ouder met de ziekte van ROW het ROW gen wel of niet doorgeeft.
De kans is 1 op 2. De kans dat het kind ROW zal hebben is dus 50%.
​
De ziekte wordt gekenmerkt door makkelijk bloedende verwijde kleine bloedvaatjes in de huid en slijmvliezen en abnormaal gevormde bloedvaten in organen
zoals longen, lever en hersenen.
De aangeboren vaatafwijkingen manifesteren zich op twee manieren: teleangiëctasien en AV malformaties.
Normaal
ROW
Teleangiëctasie (TA)
Verwijde haarvaatjes (capillairen) met een kronkelend verloop die kwetsbaar zijn en daardoor makkelijk bloeden. Deze teleangiëctasieën komen het meest voor in de neus, mond, lippen, tong, vingers, en in de darmen.
Neus
Mond
Arterioveneuze malformaties (AVM)
AVM is een abnormale directe verbinding tussen arterie en vene. De haarvaten (capillair netwerk) ontbreken tussen de arterie en de vene. Daar vermengt het bloed van de aders (vene) en slagaders ( arterie) zich. Deze AV malformities worden ook shunts genoemd. AVM’s komen vooral in de longen voor (40-60% bij Type I); in de hersenen (10%) en in de lever (30-90% vooral type 2).
CT scan van de longen. Rode pijl wijst naar PAVM
Diagnose en klinische symptomen
Diagnose en klinische symptomen
De klinische diagnose wordt gesteld op basis van de Curaçao criteria. Bij drie of meer criteria is de diagnose ROW zeker. Bij aanwezigheid van twee criteria is er mogelijk sprake van ROW.
CURAÇAO criteria
1. Recidiverende spontane bloedneuzen ( epistaxis )
2. Mucocutane teleangiëctasieën op typische locaties (lippen, mond, vingertoppen)
3. Viscerale AVM’s of teleangiëctasieën (longen, lever, hersenen, darmen)
4. Eerstegraads familielid bekend met ROW.
(ouder, kind, zus, broer met dezelfde criteria voor ROW of die genetisch getest zijn)
De genetische diagnose wordt gesteld door DNA-onderzoek. De genetische mutatie wordt daarmee aangetoond.
Dit gebeurt middels bloedonderzoek.
Screening naar de ziekte van ROW bij volwassen en kinderen bestaat uit:
- Algemene medische anamnese
- Anamnese op voorkomen ROW bij familieleden
- Lichamelijk onderzoek
- Zuurstof saturatie meting aan de vinger
- Thoraxfoto (kinderen) of CT scan (volwassen)
- Routine bloed onderzoek (volwassenen)
- Echo bubble test.
Symptomen
Bloedneuzen vanaf kinderleeftijd zijn het meest voorkomende symptoom. Personen met ROW kunnen ook uit andere plaatsen bloeden, zoals de tong, lippen, huid, gelaat, maag- darmen en longen. Bij volwassenen nemen de bloedingen uit de neus en darmen meestal toe met de leeftijd en kunnen patiënten bloedarmoede ontwikkelen.
Epistaxis (neusbloedingen)
Spontane, recidiverende epistaxis is gewoonlijk het eerste symptoom van ROW en komt uiteindelijk voor bij 95% van de patiënten.
De bloedneuzen kunnen zeer hinderlijk zijn en/of lang aanhouden.
Het bloedverlies kan sterk verschillen tussen patiënten, zowel qua duur als qua hoeveelheid maar ook per bloeding.
Ze kunnen leiden tot bloedarmoede
(waarvoor soms bloedtransfusie nodig is)
Hoge bloeddruk bij oudere mensen, veelvuldig niezen en neus snuiten zijn enkele veel voorkomende triggers voor de bloedneuzen. Alcohol, kruiden en voedsel dat een hoge hoeveelheid salicylaten bevat en een natuurlijke bloedverdunnende werking heeft kunnen de neusbloedingen verergeren. Rode wijn, hete kruiden, pure chocolade, koffie of cafeïne, appels, ananas, en sinaasappels.
De voedingsmiddelen met een natuurlijke bloedverdunnende werking zijn vooral knoflook, gember, ginseng, ginkgo biloba
en vitamine E.
Evenals omgevingsfactoren zoals snel wisselende temperaturen, hete, droge lucht, grote inspanning tijdens sport, seizoensgebonden allergieën en stress verergeren neusbloedingen.
Contrast ( bubble) echografie )
Bij dit onderzoek worden hele kleine luchtbelletjes ingespoten door de cardioloog, waarna een echo-onderzoek van het hart plaatsvindt. Als de belletjes in de linker hartkamer verschijnen, kan dat wijzen op aanwezigheid van een shunt. De bubble echo is het gevoeligste onderzoek voor screenen op aanwezigheid van PAVMs en toont zelfs de kleinste shunt aan.
a
b
c
d
Lever AVM’s (HAVM’s)
a) Geen bubbles in linker kamer
b) Grade 1 shunt : 1-29 bubbles
c) Grade 2 shunt : 30-99 bubbles
d) Grade 3 shunt : >100 bubbles
Symptomen Cerebrale AVM’s (AVM’s in de hersenen)
CAVM’s kunnen bestaan uit grote arterioveneuze fistels,
kleine AVM’s of teleangiectasieën. De grote fistels komen voornamelijk op de kinderleeftijd voor en de volgende klachten geven: epilepsie, hoofdpijn, bloeding.
De kleinere AVM’s en teleangiectasieën worden meestal bij toeval of bij screening gevonden.
De bloedingskans wordt geschat op < 2% per jaar
Symptomen overige orgaanlokalisaties
Het genetische defect is in alle bloedvaten aanwezig.
​
Daarom kunnen ook andere organen (nier, blaas, vagina, coronaire vaten,myocard, skelet en myelum) zijn aangedaan.
Spinale AVM (ruggenmerg) zijn gelukkig zeldzaam (1-2%) en komt meestal op de kinderleeftijd tot uiting. Deze kunnen tot een dwarslaesie leiden.
​
Vaatafwijkingen van de conjunctivae (slijmvlies van de ogen) komenrelatief vaak voor: bij 28% van de patiënten.
Dit kan leiden tot bloederige tranen.
Hepatic AVM’s
TA in oogslijmvlies
Diagnose en klinische symptomen
ROW heeft een zeer variabele expressie van zowel de locatie van de vaatafwijkingen als de ernst. Niet iedereen heeft dezelfde klachten. Niet alle patiënten vertonen dezelfde symptomen. Dit kan sterk verschillen, zelfs binnen één familie of zelfs in hetzelfde gezin. De symptomen nemen meestal toe met ouder worden.
​
​
De klinische diagnose wordt gesteld op basis van de Curaçao criteria. Bij drie of meer criteria is de diagnose ROW zeker. Bij aanwezigheid van twee criteria is er mogelijk sprake van ROW.
CURAÇAO criteria
1. Recidiverende spontane bloedneuzen ( epistaxis )
2. Mucocutane teleangiëctasieën op typische locaties (lippen, mond, vingertoppen)
3. Viscerale AVM’s of teleangiëctasieën (longen, lever, hersenen, darmen)
4. Eerstegraads familielid bekend met ROW.
(ouder, kind, zus, broer met dezelfde criteria voor ROW of die genetisch getest zijn)
De genetische diagnose wordt gesteld door DNA-onderzoek. De genetische mutatie wordt daarmee aangetoond.
Dit gebeurt middels bloedonderzoek.
​
Screening naar de ziekte van ROW bij volwassen en kinderen bestaat uit:
- Algemene medische anamnese
- Anamnese op voorkomen ROW bij familieleden
- Lichamelijk onderzoek
- Zuurstof saturatie meting aan de vinger
- Thoraxfoto (kinderen) of CT scan (volwassen)
- Routine bloed onderzoek (volwassenen)
- Echo bubble test.
Symptomen
​
Bloedneuzen vanaf kinderleeftijd zijn het meest voorkomende symptoom. Personen met ROW kunnen ook uit andere plaatsen bloeden, zoals de tong, lippen, huid, gelaat, maag- darmen en longen. Bij volwassenen nemen de bloedingen uit de neus en darmen meestal toe met de leeftijd en kunnen patiënten bloedarmoede ontwikkelen.
Epistaxis (neusbloedingen)
Spontane, recidiverende epistaxis is gewoonlijk het eerste symptoom van ROW en komt uiteindelijk voor bij 95% van de patiënten.
De bloedneuzen kunnen zeer hinderlijk zijn en/of lang aanhouden.
Het bloedverlies kan sterk verschillen tussen patiënten, zowel qua duur als qua hoeveelheid maar ook per bloeding.
Ze kunnen leiden tot bloedarmoede
(waarvoor soms bloedtransfusie nodig is)
Hoge bloeddruk bij oudere mensen, veelvuldig niezen en neus snuiten zijn enkele veel voorkomende triggers voor de bloedneuzen. Alcohol, kruiden en voedsel dat een hoge hoeveelheid salicylaten bevat en een natuurlijke bloedverdunnende werking heeft kunnen de neusbloedingen verergeren. Rode wijn, hete kruiden, pure chocolade, koffie of cafeïne, appels, ananas, en sinaasappels.
De voedingsmiddelen met een natuurlijke bloedverdunnende werking zijn vooral knoflook, gember, ginseng, ginkgo biloba
en vitamine E.
Evenals omgevingsfactoren zoals snel wisselende temperaturen, hete, droge lucht, grote inspanning tijdens sport, seizoensgebonden allergieën en stress verergeren neusbloedingen.
Pulmonale AVM malformaties (PAVM’s)
Hoewel PAVM’s relatief vaak voorkomen, worden ze meestal per toeval bij screening ontdekt. Niet zelden is een TIA, herseninfarct of hersenabces het eerste symptoom van een PAVM. In de longen ontstaat een rechts- links shunt door het ontbreken van de haarvaten (capillairen). Dit kan bij grote of meerdere PAVM’s leiden tot lagere zuurstofsaturatie (hypoxemie) en migraine.
De haarvaten vangen normaliter kleine bloedpropjes en bacteriën weg. Bij ontbreken van de haarvaatjes kunnen deze in organen zoals de hersenen terecht komen. Hersenabcessen en herseninfarcten zijn de meest gevreesde ernstige complicaties van deze
"paradoxale" trombo – embolieën.
Deze vaatafwijkingen zijn veelal asymptomatisch. Daarom is het belangrijk regelmatig te screenen naar de viscerale AVM’s. Vandaar dat in de internationale richtlijnen wordt geadviseerd te screenen op aanwezigheid van pulmonale AVM’s. Zowel bij kinderen als bij
volwassen.
Dat kan overigens makkelijk en snel middels een CT-scan. Volgens de huidige richtlijnen is de CT scan van de longen vervangen door de contrast ( bubble) echocardiografie.
AVM’s zijn kwetbaar en kunnen soms ook bloedingen veroorzaken. Dit veroorzaakt klachten als bloed ophoesten of hemato-thorax = bloed rondom de longen in de borstkas.
Angiografie van de long bloedvaten waar een AVM op te zien is.
Contrast ( bubble) echografie )
Bij dit onderzoek worden hele kleine luchtbelletjes ingespoten door de cardioloog, waarna een echo-onderzoek van het hart plaatsvindt. Als de belletjes in de linker hartkamer verschijnen, kan dat wijzen op aanwezigheid van een shunt. De bubble echo is het gevoeligste onderzoek voor screenen op aanwezigheid van PAVMs en toont zelfs de kleinste shunt aan.
a
b
c
d
a) Geen bubbles in linker kamer
b) Grade 1 shunt : 1-29 bubbles
c) Grade 2 shunt : 30-99 bubbles
d) Grade 3 shunt : >100 bubbles
Lever AVM’s (HAVM’s)
HAVM’s komen relatief vaak voor, vooral bij ROW-2 en bij vrouwen.
Deze leiden slechts in 8% van de gevallen tot symptomen.
HAVM’s kunnen zeer groot zijn: soms stroomt meer dan 50% van het bloedvolume door de HAVM.
Het hartminuutvolume neemt toe, terwijl er (m.n. na het eten) minder bloed naar de darmen stroomt. Dit kan buikpijn geven.
AVM’s in de lever kunnen leiden tot overbelasting van het hart (high-output failure), kortademigheid en rechts decompensatie bij pulmonale hypertensie.
Het klachtenpatroon is verder afhankelijk van de betrokken bloedvaten. Symptomen kunnen zijn: bloedingen van de slokdarm en ascites (vocht in de buikholte ) bij portale hypertensie. Icterus (geelzucht) en jeuk bij biliaire ischaemie (probleem met de galwegen).
Hepatic AVM’s
Cerebrale AVM’s (AVM’s in de hersenen)
CAVM’s kunnen bestaan uit grote arterioveneuze fistels, kleine AVM’s of teleangiëctasieën. De grote fistels komen voornamelijk op de kinderleeftijd voor en de volgende klachten geven: epilepsie, hoofdpijn, bloeding.
De kleinere AVM’s en teleangiëctasieën worden meestal bij toeval of bij screening gevonden.
De bloedingskans wordt geschat op < 2% per jaar
AV malformatie hersenen
Symptomen overige orgaanlokalisaties
Het genetisch defect is in alle bloedvaten aanwezig.
​
Daarom kunnen ook andere organen (nier, blaas, vagina, coronaire vaten,myocard, skelet en myelum) zijn aangedaan.
Spinale AVM (ruggenmerg) zijn gelukkig zeldzaam (1-2%) en komt meestal op de kinderleeftijd tot uiting. Deze kunnen tot een dwarslaesie leiden.
​
Vaatafwijkingen van de conjunctivae (slijmvlies van de ogen) komenrelatief vaak voor: bij 28% van de patiënten.
Dit kan leiden tot bloederige tranen.
TA in oogslijmvlies
Teleangiëctasieën van de huid
De teleangiëctasieën ontstaan meestal vóór de puberteit en nemen in aantal toe met het ouder worden. Ze worden vooral gezien in het gelaat en op de handen. Ze kunnen tot cosmetische bezwaren leiden. Bloedingen zijn ongewoon.
Behandeling
Behandeling
Voor de oorzaak van de ziekte Rendu -Osler- Weber is er geen behandeling. Patiënten moeten leren leven met de bloedneuzen
en de nodige maatregelingen nemen wat betreft leefstijl en dieet. Toch kunnen de meeste patiënten een normaal leven leiden.
De behandeling is symptomatisch en specialistisch.
Specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van ROW zijn vooral de longarts, de KNO-arts, de gastro-enteroloog, de dermatoloog en de neuroloog. Deze specialisten dienen ervaring te hebben met ROW en behandeling in een ROW-centrum verdient daarom de voorkeur.
Epistaxis (neusbloedingen)
Neusbloedingen zijn een groot probleem in het dagelijks
leven van menig ROW-patiënt. Er zijn vele behandelingen beschikbaar maar zeer weinig patiënten hebben daar permanent baat bij. De neusbloedingen kunnen behalve sociale beperkingen ook ernstige bloedarmoede veroorzaken.
Voorzorgsmaatregelen zijn voorzichtig snuiten, vermijden van neuspeuteren, behandelen van een eventuele allergie en het bevochtigen van de neus met vette zalven, fysiologisch zout of Sofradex oordruppels .
Bloedneuzen kunnen toenemen bij hoge bloeddruk. Adequate behandeling van de bloeddruk is daarom van belang. De bloedneuzen kunnen soms lang duren en een ernstige mate van bloedverlies geven. In de thuissituatie is de behandeling het dichtdrukken van de neusvleugels, maar dit helpt alleen als het bloedend vat vóór in de neus zit. In andere gevallen moet druk van binnenuit worden toegepast door het inbrengen van vochtig of vet materiaal zoals natte watten of een neustampon.
Soms is specialistische behandeling door een KNO-arts (bij voorkeur met ruime ervaring in ROW) aangewezen.
Helaas is de behandeling van epistaxis vaak teleurstellend.
Bepaalde medicijnen hebben soms een verrassendgunstig effect. Dit zal de specialist in ROW individueel bepalen aangezien de meeste medicijnen bijwerkingen hebben.
Andere behandelingen zijn Argon Laser coagulatie, aanstippen van de teleangiëctasie met een scleroserende vloeistof en in ernstiger gevallen huidplastiek (septal dermoplasy). Deze behandelingen worden in gespecialiseerde centra toegepast.
​
Zowel recidiverende epistaxis als chronisch bloedverlies in het maagdarmkanaal kunnen tot bloedarmoede leiden.
IJzersuppletie en jaarlijkse controle van het Hb is standaard. Soms zijn bloedtransfusies nodig.
Pulmonale AVM’s
PAVM’s komen vanwege de grote kans op complicaties voor behandeling in aanmerking. Als de grootte van het toevoerend bloedvat 3 mm of groter is en er sprake is van een rechts- links shunt worden deze altijd behandeld.
De behandeling bestaat uit embolisatie van het toevoerende bloedvat met een plug of coil. Dit leidt tot verschrompeling van de PAVM. De behandeling vindt onder plaatselijke verdoving plaats en de resultaten zijn in handen van een ervaren interventieradioloog goed.
Na zes maanden dient een controle CT-scan te worden gemaakt om te beoordelen of het aanvoerend vat voldoende dicht zit en de plug/coil in goede positie is.
Tegenwoordig wordt een contrast (bubble ) echocardiogram gedaan ipv een CT scan.
​
Daarna wordt de CT-scan elke 3-5 jaar herhaald.
PAVM’s kunnen namelijk weer opengaan (rekanalisatie), over tijd groeien of er kunnen nieuwe PAVM’s ontstaan.
PAVM
Coil in PAVM
Cerebrale AVM’s
De noodzaak tot behandeling van de CAVM is afhankelijk
van de symptomen en het type vaatafwijking. De behandeling kan bestaan uit embolisatie, radiochirurgie (Gamma Knife) of operatief verwijderen. Uiteraard vinden deze behandelingen plaats in een gespecialiseerd centrum.
Lever AVM’s
Afwijkende bloedvaten in de lever komen heel vaak voor. Normaliter worden de lever AVM’s niet behandeld omdat ze geen klachten geven. Slechts als er sprake is van hartfalen of portale hypertensie, dan is behandeling met Bevacizumab tegenwoordig de beste behandeling. Embolisatie en levertransplantatie wordt niet gedaan vanwege ernstige complicaties.
Gastro-intestinale AVM’s
Deze ontstaan pas op latere leeftijd, na het 50ste jaar en leiden meestal niet tot klachten, behalve bloedarmoede die niet verklaard kan worden door neusbloedingen. Bij bloedingen moet een ulcus (zweer) of een tumor worden uitgesloten. De behandeling van de bloedende, grotere teleangiëctastieën door de gastro-enteroloog
bestaat uit Argon laser. Vaak zijn meerdere laserbehandelingen nodig.
Medicamenteuze behandeling heeft uiteindelijk de voorkeur bij ernstige, terugkerende darmbloedingen. Bijv. oestrogeen-suppletie, thalidomide en zelfs Bevacizumab kunnen tot vermindering van het
bloedverlies leiden.
Teleangiëctasieën in de huid.
De teleangiëctasieën ontstaan meestal vóór de puberteit en nemen in aantal toe met het ouder worden. Ze worden vooral gezien in het gelaat en op de handen.
Ze kunnen tot cosmetische bezwaren leiden. Bloedingen zijn ongewoon.Behalve bloedingen kunnen deze pijnlijk zijn en cosmetische klachten geven, vooral in het gelaat.
Deze teleangiëctasieën kunnen door een dermatoloog met ervaring worden behandeld met een vaatlaser.
​
De laser brandt de bloedvaatjes dicht zonder dat de huid bovenop wordt beschadigd.
En als de bloedvaatjes te groot (>3 mm) zijn, werkt de laserbehandeling meestal niet.
​
De laserbehandeling kan ook nadelen/bijwerkingen hebben, namelijk pigmentvlekken (zowel donkere als lichte vlekken) en kleine littekens.
Om pigmentvlekken zoveel mogelijk te voorkomen wordt aan patiënten aangeraden na de laserbehandeling minimaal 4 weken goede zonbescherming (SPF 50) op de gelaserde plekken toe te passen. In de tropen zal zo’n behandeling vaker leiden tot pigmentvlekken.
Bloeduitstortingen na laserbehandeling
Pigmentvlekken.
Antibiotica Profylaxe
Indien een PAVM bestaat of niet is uitgesloten, dan is Antibiotica voorafgaand aan niet-steriele ingrepen volgens de richtlijnen van de hartstichting geïndiceerd . Bijvoorbeeld tattoos plaatsen, tandheelkundige ingrepen en endoscopieën onder lokale narcose.
De antibiotische profylaxe dient ter voorkoming van hersenabcessen die kunnen ontstaan door verspreiding van bacteriën door de AV Malformatie direct naar de grote lichaamsbloedsomloop.